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Les courses du pla des oliviers
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bulletin d'inscription du 2 km


 Bulletin d’inscription pour le 2 km du pla des oliviers         Le 10 novempbre 2019 à 10h45
Nom :
Prénom :
Sexe :                     M                          F
Année de naissance :
Adresse :
Ville :
Courriel :
Club :
Licenciés joindre une photocopie de la licence en cours de validité
Non licenciés : joindre un certificat médical de « non contre- indication à la course à pied en compétition de moins de 1ans avant le 10 novembre 2019 avec tampon et signature du médecin.
Droit d’inscription  3 euros à l’ordre de : la coopérative du pla des oliviers
 
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepter dans son intégralité.
Date ……………………………………. Signature du coureur
 
 
 Bulletin à envoyer avec le certificat médical                                      foyer occupationnel
 et  le chèque de règlement à l'adresse suivante:                                le pla des oliviers
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