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Les courses du pla des oliviers
66320 Marquixanes
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inscription course 12km nature


 Bulletin d’inscription à la course du 12km du pla des oliviers   du 10 novembre 2019  à 9h30
Nom :
Prénom :
Sexe :                     M                          F
Année de naissance :
Adresse :
Ville :
Courriel :
Club :
Licenciés joindre une photocopie de la licence en cours de validité
Non licenciés : joindre un certificat médical de « non contre- indication à la course à pied en compétition de moins de 1an avant le 10 novembre 2018 avec tampon et signature du médecin.
Droit d’inscription  10 euros à l’ordre de: la coopérative du pla des oliviers
 
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement et l’accepter dans son intégralité.
Date ……………………………………. Signature du coureur
 
 Bulletin à envoyer avec le certificat médical                                                                                                                                                                                                                                         foyer occupationnel
et le chèque de règlement à l'adresse suivante:                                   le pla des oliviers
  à l'ordre de:  la caisse coopérative                                                         66320    Marquixanes