Adhésion bienfaiteurs

Bulletin d'adhésion 2021

DEMANDE D'ADHESION comme membre bienfaiteur

Je, soussigné(e) 
sollicite mon adhésion à l'Amicale des Cyclos Niortais en qualité de membre bienfaiteur.


Adresse postale :

Adresse mail :

Numéros de téléphone (fixe et portable) :


Je déclare accepter intégralement les statuts, le règlement intérieur et m'engage à les respecter en toutes leurs dispositions.


J’ai noté que :

  • l’adhésion comme membre bienfaiteur, ne me permet pas de participer à des manifestations organisées sous couvert de fédérations auxquelles l’Amicale des Cyclos Niortais est affiliée.

  • ma responsabilité civile personnelle me prend en charge lors de ma participation aux autres organisations de l’Amicale des Cyclos Niortais.


Je joins à la présente un chèque de 20 € correspondant à ma cotisation à l’ordre de l’Amicale des Cyclos Niortais pour l’année 2021.

J’autorise l’association à diffuser dans les journaux, revues et site internet du club des photos des manifestations où j’apparais (rayez si vous refusez)


Je reconnais avoir pris possession et connaissance des statuts et du règlement intérieur.


Fait à _____________________ le : ___/___/_____


Signature :




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