Bulletin d'inscription

Bulletin d'inscription VANNES Tir à l'arc
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BULLETIN D’ADHÉSION

ANNÉE 2019 / 2020


Contact : Nathalie BOUCHET

06 12 85 32 49

[email protected]



État civil du demandeur


□ Mme □ Mr NOM: ………………………………………… Prénom : ……………..………..……

Adresse : ………………………………………………………………………………………………

Code Postal : …………………….Ville : …………………………………………………….……….

Date de naissance : …..….. / …..…. /………………. Sexe : □ F □ M

Téléphone domicile : ………………………….Téléphone portable : ………………………………..

E-Mail : ………………………………………………………………………………………………..

Numéro de licence : …………………………… □ Arc classique □ Arc à poulie


Cession du droit à l'image


 J’accepte que soit publié sur le site internet du club toutes les photographies ou vidéos prises de moi (et ou) de mes enfants ……………………………………………… dans la cadre des activités du Club et ce durant la période de mon adhésion aux sections, quel que soit le lieu et l’horaire.


 Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisées dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiés et diffusés à la radio, télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, Cd, vidéo, etc...) sans avoir le droit à une compensation.


Autorisation parentale(pour les mineurs)


Je soussigné Mme, Mr ……………………………… responsable de ……………………………….

Certifie lui donner l'autorisation de :


 Prendre place dans une voiture particulière afin d’effectuer les déplacements nécessaires pour les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisir en cours de saison.


 J'autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.

La personne à contacter en cas d’accident est : ……………………………………………………….

Numéro de téléphone : ………………………………………………………………………………


Règlement intérieur


Je certifie avoir téléchargé le règlement intérieur du club sur le site internet « quomodo vannes tir à l’arc », en avoir pris connaissance, accepter sans réserve son contenu, respecter et faire respecter les différents points évoqués.



Je déclare sur l'honneur l’exactitude des informations portées ci-dessus et m'engage à respecter la réglementation de la fédération.


A ...…………………………………

Le ………………………………….

Signature obligatoire du demandeur ou du représentant légal.





ce site a été créé sur www.quomodo.com