Fiche de liaison

 

FICHE INDIVIDUELLE

ENFANT

Nom : …………………………………..                        Prénom : ………………………………………

Date de naissance :……..…/…………/…………….

PARENTS

Nom du père  : ………………………………                        Prénom : ………………………………………

Adresse Email :   …………………………………….@...................................

Tél fixe : …………………………………………                        tél portable : …………………………………..

Profession : …………………………………………

Nom de la mère  : ………………………..                        Prénom : ……………………………

Adresse Email :   ……………………………………@.....................................

Tél fixe : ………………………………………                        tél portable : …………………………………..

Profession : …………………………………………

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

 

Groupe Sanguin de l’enfant : ……………….………………. ;

Médecin traitant : ……………………………………………..Tél : …………………………………...

Votre enfant a-t-il les maladies suivantes :

Allergies                       Asthme                     Alimentaire (goûter)                             Autres

Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir le cas échéant :……………………………………

 

Votre enfant est-il atteint d’une maladie chronique nécessitant un traitement particulier en cas de crise durant sa présence au sein de l’association ?       OUI /NON

Si oui, merci de fournir une ordonnance avec la posologie exacte.

AUTORISATIONS PARENTALES

 

Je soussigné(e) Madame ou Monsieur ………………………………………………………………….

Responsable(s) légal(aux) de : ……………..................................................

* autorise le club à présenter mon enfant à un médecin en cas de soin à donner d’urgence

* autorise les médecins à prendre le cas le échéant toutes mesures (traitements, médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales, anesthésie etc.…) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.

* autorise notre enfant à effectuer les déplacements avec les dirigeants du TC Othéen ou les parents accompagnateurs en voiture particulière

* autorise les adultes professionnels et les bénévoles de la structure TC Othéen à utiliser dans le cadre pédagogique (journal, site du club, publications, reportages) des photos de notre enfant prises au cours des activités, pour illustrer les articles, les sites pédagogiques choisis en fonction de leur sérieux et sans caractère lucratif.

 

Fait le    ……………………………………… à ……………………………………

 

Signature



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