BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM 200 km FEDERATION : NOM DU CLUB (sans abréviation): F.F.C.T. U.F.O.L.E.P. …………………………………………………….. F.S.G.T. F.F.C. N ° de licence : Autre : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :
NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom : Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . – Adresse : ..................................................................................................................... Code Postal : . . . . . - Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays : Adresse mail : tel portable Signature :
BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM 300 km FEDERATION : NOM DU CLUB (sans abréviation): F.F.C.T. U.F.O.L.E.P. …………………………………………………….. F.S.G.T. F.F.C. N ° de licence : Autre : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :
NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom : Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . – Adresse : ..................................................................................................................... Code Postal : . . . . . - Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays : Adresse mail : tel portable Signature :
BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM 400km ET BRM 600KM FEDERATION : NOM DU CLUB (sans abréviation): F.F.C.T. U.F.O.L.E.P. …………………………………………………….. F.S.G.T. F.F.C. N ° de licence : Autre : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :
NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom : Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . – Adresse : ..................................................................................................................... Code Postal : . . . . . - Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays : Adresse mail : tel portable Signature :
Le tarif est de 5€ pour les licenciés FFCT/FFC/UFLOEP........ Le tarif est de 7€ pour les non licenciés Si vous envoyez votre chèque et votre bulletin d'inscription votre carte sera prête le jour de la randonnée
Le chèque doit être libellé à l'ordre de "SQUADRA FEURS"
Le tarif est de 5€ pour les licenciés FFCT/FFC/UFLOEP........ Le tarif est de 7€ pour les non licenciés Si vous envoyez votre chèque et votre bulletin d'inscription votre carte sera prête le jour de la randonnée
