fiche individuelle d'inscription BRM 2018

BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM  200 km
FEDERATION                                                   : NOM DU CLUB (sans abréviation):
F.F.C.T.  U.F.O.L.E.P.  ……………………………………………………..
F.S.G.T.  F.F.C.  N ° de licence :
Autre  : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :

NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom :
Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . –
Adresse : .....................................................................................................................
Code Postal : . . . . . - Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays :
Adresse mail :                                                                                   tel portable
Signature :


BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM   300 km
FEDERATION :                                                   NOM DU CLUB (sans abréviation):
F.F.C.T.  U.F.O.L.E.P.  ……………………………………………………..
F.S.G.T.  F.F.C.  N ° de licence :
Autre  : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :

NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom :
Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . –
Adresse : .....................................................................................................................
Code Postal : . . . . . -                         Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays :
Adresse mail :                                                                                      tel portable
Signature :


BULLETIN D’INSCRIPTION – BRM  400km ET BRM 600KM
FEDERATION                                                               : NOM DU CLUB (sans abréviation):
F.F.C.T.  U.F.O.L.E.P.  ……………………………………………………..
F.S.G.T.  F.F.C.  N ° de licence :
Autre  : ................................................... N° de département : ...........N° de Club :

NOM (en majuscules) : ................................................................... Prénom :
Né(e) le : . . / . . / 1 9 . . –
Adresse : .....................................................................................................................
Code Postal : . . . . . -                  Commune : ................................................................ - Dpt. : . . - Pays :
Adresse mail :                                                                                   tel portable
Signature :

Le tarif est de 5€ pour les licenciés FFCT/FFC/UFLOEP........
Le tarif est de 7€ pour les non licenciés
Si vous envoyez votre chèque et votre bulletin d'inscription votre carte sera prête le jour de la randonnée
 
DANIEL MAUGE
 
CHEZ CHANIN
 
42360 MONTCHAL
 
tél:04 77 28 73 63
 

mail:daniel.mauge@laposte.net
 

Le chèque doit être libellé à l'ordre de "SQUADRA FEURS"

 

Télécharger ce document pour une inscription par courrier.Les bulletins sont identiques , ils vous serviront pour plusieurs brevets
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Le parking en herbe ne peut plus être utilisé car il a été vendu par la mairie
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