BOXE FRANCAISE SAINT AMAND MONTROND
22 PLACE DU CHAMP DE FOIRE
0248566410

Sporting Club Saint Amandois

Boxe française Savate

 

FICHE D’INSCRIPTION

SAISON 20 .  . / 20 .  .

 

N° de licence : …………………

 

NOM : ……………………………………………………….………………………………………………………

PRENOM(s) : …………………………………………………………………………………………………..

Sexe :    F      M                             Poids : ………….                    Grade : ………………………

Date de naissance : ………………………………………………………………………………………….

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................

Téléphone : ………………………………………………………………………………………….…………..

Mail : ………………………………………………………………………………………………………………..

 

Pièces à fournir pour l’inscription :

-         1 photo d’identité,

-         1 certificat médical,

-         règlement de la cotisation (si chèque à l’ordre de SCSA BF),

-         pour les mineurs : autorisation parentale et autorisation de transport remplient.

 

Enfin, j’atteste avoir pris connaissance des conditions d’assurances.

 

                                                                                       SIGNATURE

(du futur licencié ou du représentant légal pour les mineurs)

 

 

 


© 2010 SCSA BOXE FRANCAISE - 18200 ST AMAND MONTROND | Téléphone : 0248566410