Inscription au 17ième Enduro des Lacs du samedi 20 juillet 2013

Remplir le formulaire ci-dessous puis cliquer sur Envoyer.
Vous devez ensuite envoyer votre paiement par chèque pour que votre inscription puise être prise en compte
Nom :
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Prénom :
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Code postal :
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Ville :
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Adresse mail :
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Téléphone :
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Date de naissance :
 
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Numéro du permis de conduire :
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Catégorie du permis de conduire :
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Moto club :
*
Ligue :
*
Marque moto :
*
Modèle moto :
*
Cylindrée :
*
Motorisation :
*
Immatriculation ou numéro de série :
*
Si vous n'avez pas l'immatriculation définitive mettre le numéro de série, sinon mettre "00" 
Compagnie d'assurance :
*
Numéro de contrat :
*
Licence :
*
Pour les licences à la journée, la remplir directement sur le site FFM (http//www.ffmoto.org/journee-licence ) 
Attention, aucune licence journée ne pourra être prise sur place 
Numéro licence :
*
Si vous ne possédez pas encore le N° de votre licence, mettre "00"  
Catégorie :
*
Vous avez la possibilité de saisir une remarque, un commentaire concernant votre engagment :
 
*
* Champ obligatoire
envoyer
Seules les inscriptions à l'aide de ce bulletin électronique seront prises en compte . Votre inscription sera effective à réception de votre paiement de 55 €, par chèque uniquement, à l'adresse suivante :
 

 
MC MOIRANS, 10 place de Verdun, 39260 MOIRANS EN MONTAGNE.
 

 
Si vous rencontrez des difficultés pour vous inscrire, n'hésitez pas à nous contacter.
Les N° de course seront attribués aux environs du 5 juillet et publiés sur notre site. Pas d'envoi individuel.
Les inscriptions sont terminées
je me repose !!
ce site a été créé sur www.quomodo.com