Inscription à l' ENDURO KID de Moirans le 15 Juillet 2017

Remplir le formulaire ci-dessous puis cliquer sur ENVOYER.

Vous devez ensuite payer votre engagement en cliquant sur JE PAYE MON ENGAGEMENT en bas de page pour que votre inscription soit validée.
Nom :
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Prénom :
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Adresse mail :
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Téléphone :
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Date de naissance :
 
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Numéro du CASM ou guidon :
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Moto club :
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Si vous n'avez pas de n° CASM ou de nom de Club, mettre 00 
Ligue :
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Marque moto :
*
Modèle moto :
*
Cylindrée :
*
Motorisation :
*
Licence :
*
Pour les licences à la journée, la remplir directement sur le site FFM. 
Attention, aucune licence journée ne pourra être prise sur place 
Numéro licence :
*
Si vous ne possédez pas encore le N° de votre licence, mettre "00"  
Catégorie :
*
Pour les catégories, le pilote doit être dans la tranche d'age requise au 1er Janvier de l'année en cours. Par ex, un pilote ayant 12 ans le 3 janvier 2016 devra rouler en Benjamin car il a 11 ans le 1er janvier 2016 
 
Nom du titulaire de la carte bancaire qui sera utilisée pour le payement de l'engagement :
*
 
Vous avez la possibilité de saisir une remarque, un commentaire concernant votre engagment :
 
* Champ obligatoire
envoyer
Seules les inscriptions à l'aide de ce bulletin électronique seront prises en compte . Votre inscription sera effective à réception de votre paiement par CB sur le site.
 
Si vous rencontrez des difficultés pour vous inscrire, n'hésitez pas à nous contacter.
Les N° de course seront attribués aux environs du 5 juillet et publiés sur notre site. Pas d'envoi individuel.
Site de payement sécurisé
en partenariat avec
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Avant de payer votre engagement, cliquer sur "envoyer" (ci-dessus).
L'engagement est de 20 € pour les Mini-kid et de 35€ pour les autres catégories.
Merci de mentionner le Nom et le Prénom du pilote sur le formulaire de payement.
Votre inscription sera validée à la réception du payement en ligne.
ce site a été créé sur www.quomodo.com