SOULIERS
LES SOULIERS PERCHERONS

Formulaire d'adhésion 2021 - 2022

Formulaire d'adhésion                          2021 - 2022
Les Souliers Percherons
 
 
Nom : _____________________________________
Prénom : __________________________________
Date de naissance : _________________________
Adresse : __________________________________
CP : _______________ Ville : __________________
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Tél. fixe :
Tél. portable :
Mail :
 
Cotisation annuelle 2019 :           5.00 €
Licence individuelle (cotisation inclue) : 33 , 00 €
Licence famille (4pers dont 2  -18  ans) : 65, 80 €  (cotisation inclue)
  
Certificat médical obligatoire pour les licenciés (valable 3 ans).
           
 
Adresse de correspondance :
MR COULON LOUIS
LES SOULIERS PERCHERONS
1 RUE COMTESSE DE MONS
28480 ARGENVILLIERS

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