Avec demande de licence joignez :
- la notice d'information dûment remplie
- le certificat médical (sauf vélo balade)
- ou l'autoquestionnaire (selon le cas)

Demande de licence

Notice + Déclaration à remplir obligatoirement
avec demande de licence

J.G.S.N. CYCLOTOURISME                                                  LICENCES  2021

 

TARIF  F.F.C.T  Cotisation club

 

 

LICENCE  +  Revue  +

 

LICENCE  +

 

 

Assurance

Petit Braquet

Assurance

Grand Braquet

 

Assurance

Petit Braquet

Assurance

Grand Braquet

 

 

 

 

 

 

 

MOINS  DE

18  ANS

 

 

43,00

 

91,00

 

 

18,00

 

66,00

 

 

 

 

 

 

 

18 à 25 ans

59,50

107,50

 

34,50

82,50

 

 

 

 

 

 

 

ADULTES

( 1er adulte )

 

 

76,00

 

124,00

 

 

51,00

 

99,00

 

 

 

 

 

 

FAMILLE

 

 

 

 

 

 

2ème Adulte

 

 

 

 

32,50

80,50

 

 

 

 

 

 

Moins de

18 ans

 

 

 

9,50

57,50

 

 

 

 

 

 

18 à 25 ans

 

 

 

26,00

74,00

 

 

GUIDEmoins de 18 ans  =  nés après le 31/12/2002

 

                18 à 25 ans = nés après le 31/12/96 et avant le 31/12/2002

  Petit braquet   =  responsabilité civile / défense - recours + accident corporel et rapatriement +      

   dommage au casque et cardio à fonction unique

  

 Grand braquet  =  petit braquet + dommages à la bicyclette + GPS + vêtements

 

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(à découper suivant pointillé)

BULLETIN  D'ADHÉSION

 

         Nom : ....................................................                                         Prénom :..........................................

 

   D    Date de naissance : ....................................                             Tél : ................................................

                                                                                                                  

       e-mail :

 

   A    Adresse: ......................................................................................................................................

 

                     ........................................................................................................................................

                    

                    

                                                                    Signature :

 

 

           Désire obtenir une licence FFCT  oVélo Balade - oVélo Rando - oVélo Sport, sous les couleurs

           de la J.G.S.N. cyclo pour l'année 2021

 

 


        Coût de la licence choisie :                       chèque à l'ordre de la JGSN Cyclotourisme

 

         o Je fournis un certificat médical de moins de 12 mois (cyclotourisme ou cyclisme en compétition)

o J'atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par mon club (pour ceux qui ont fourni un certificat médical en 2018 ou 2019 ou 2020 Rando – 2019 ou 2020 Sport).

o J'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses  apportées relèvent de ma responsabilité exclusive.

 

         PS : joignez obligatoirement à cette demande la notice d'information dûment remplie et signée


Nota : Pour une 1ère demande de licence : fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique du cyclotourisme et une photo d'identité

 

Faire parvenir le tout à Michel MOUSSY – 13 rue de la Grenouillère 58000 SAINT ELOI

 
 
 
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