Bulletin d'engagement

Challenge G.cycles 2019 / Bulletin d'engagement chrono individuel

Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Club :
Fédération :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
 
Bulletin d'engagement a imprimer ( ou recopier sur papier libre )
a adresser a :
 
Christophe GENDRE
27 rue des Charpennes
69330 PUSIGNAN
 
Au plus tard le 3 octobre
 
Joindre un chèque de 8 euros ( a l'ordre de VGM ) pour l'épreuve individuelle
Joindre un chèque de 16 euros ( a l'ordre de VGM ) pourl'épreuve pa équipe
 
Pour les non licenciés joindre la copie du certificat médical .
 

Vous pouvez vous pré-inscrire par mail , par l'intermédiaire de la fiche de contact , mais l'inscription ne sera validée qu'a réception du chèque d'engagement .

Challenge G.cycles 2019 / Bulletin d'engagement par équipe

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Prénom Prénom 
Date de naissance Date de naissance 
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E-mail E-mail 
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