- Mise au Point - réeducation vestibulaire

REEDUCATION DES ADD VESTIBULAIRES

Dominique PATRIER, rééducateur vestibulaire, membre de la SIRV

Philippe CALIOT, ORL Bordeaux

Octobre 2017

INTRODUCTION

Cet article traite des techniques de ré éducation de l'oreille interne après un accident de décompression. La physiologie et physiopathologie sont présentées dans un autre article de cette rubrique, auquel il peut être utile de se référer.

Les deux messages forts de cet article sont:

- tout ADD vestibulaire doit faire l'objet d'un biln ORL après traitement par OHB
- tout déficit vestibulaire persistant à l'issue de l'OHB doit faire l'objet d'une rééducation vestibulaire

La ré éducation vestibulaire

Elle s’impose dès lors qu’il existe des signes cliniques ou paracliniques de la lignée vestibulaire après traitement adapté d’un ADD (Accident De Désaturation) vestibulaire.

Les ADD vestibulaires gardent quelques ombres quant à leur étiologie, mais leur prise en charge est sans équivoque.

Le diagnostic est facile, il ne faut pas se laisser induire en erreur par le déni d’ADD, ni par l’évocation fréquente d’un mal de mer. La prise en charge est codifiée, nous n’y revenons pas ici.

Le passage au caisson hyperbare est une priorité. On ne perdra pas de temps à courir après l’ORL pour avoir un avis précis avant l’oxygénothérapie hyperbare (OHB).

Par contre le bilan ORL s’impose dès que la période critique est passée, c’est-à-dire dès la fin de l’OHB. Le rendez-vous ORL devrait du reste être prévu dès le début des séances d’OHB.

Cela est hélas bien souvent omis, et l’ORL ne voit pas l’accidenté ou le revoit après un délai trop long.

1 - Le rôle de l’ORL :

Faire un état des lieux, apprécier la gravité et les séquelles.

Pour cela il faut :

- un examen clinique ORL classique en insistant sur l’examen des tympans et l’examen vestibulaire

- un audio-tympanogramme (lésion cochléaire associée ?)

- une vidéonystagmographie, examen de base qui va permettre d’apprécier le déficit vestibulaire, sa récupération qui est parfois déjà complète (ce qui ne dispense pas du bilan ORL), sa sévérité, et ses possibilités éventuelles de récupération ou de compensation.

2 - A l’issue de ce bilan :

On distingue 3 situations :

- Patient guéri,

- Déficit vestibulaire incomplet avec possibilité de récupération, Syndrome déficitaire ou irritatif

- Déficit total et définitif nécessitant une compensation centrale et controlatérale

Dans les deux derniers cas, l’ORL dirige vers le rééducateur vestibulaire

Son efficacité est maintenant bien établie et n’est plus contestée.

Rappelons que les recommandations fédérales :

- requièrent une recherche de FOP après ADD vestibulaire

- autorisent la reprise de la plongée dès lors que 50% de la fonction vestibulaire est restaurée ; cette quantification me parait du reste très difficile à apprécier

Il convient de se rappeler en préambule que le système de l’équilibration comprend 3 afférences :

- Vestibulaires certes,

- mais aussi visuelles (fovéa et vision périphérique)

- et proprioceptives : fuseaux neuromusculaires, récepteurs tendineux de Golgi, réflexe myotatique, récepteurs articulaires (corpuscules de Rufini), récepteurs cutanés extéroceptifs comme la sensibilité de la plante des pieds.

Ces afférences vont aboutir aux centres (angle externe du IV ème ventricule dans le tronc cérébral) et de là, vers les centres supérieurs qui vont intégrer ces informations et les adapter.

Ce système est donc multi-sensoriel et monté en parallèle : l’atteinte d’un des capteurs perturbe l’équilibre mais n’interrompt pas son fonctionnement global

Ce système est doué de compensation : les centres vont peu à peu apprendre à travailler avec de nouvelles conditions labyrinthiques

Ce système est hiérarchisé aux basses fréquences(fréquences utilisées dans la vie quotidienne)

La rééducation vestibulaire va stimuler et remettre en service plus rapidement et efficacement le labyrinthe partiellement lésé, et dans ce cas l’ORL lui précisera si le Syndrome est irritatif ou déficitaire,

ou mettre en place et guider la compensation centrale en cas de destruction.

3 - Les outils

A) Masque de vidéonystagmoscopie

B) Fauteuil rotatoire

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C) Générateur optocinétique à champs total

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D) Plateforme de posturographie dynamique type Equitest® (par exemple)

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4 - Leur utilisation dans les ADD vestibulaires

Utilisation de ces outils dans la pathologie liée à la plongée

Accidents de décompression (ADD)

a- s'il y a un syndrome déficitaire

- but : accélérer la mise en place de la compensation centrale

- outils : - fauteuil rotatoire à haute fréquence - 400 °/sec - afin de symétriser les réponses des deux labyrinthes

- générateur optocinétique en cas d’omission vestibulaire

- plateforme de posturo dynamique afin de renforcer l’utilisation de la chaine posturale

b- s'il y a un syndrome central

- but : améliorer la stabilité à la station debout et à la marche

- outils : - fauteuil rotatoire à très basse fréquence - 30 °/sec- et baguette périmétrique afin de diminuer la sensibilité labyrinthique

- plateforme de posturo dynamique en utilisant le module de biofeedback afin d’améliorer un meilleur contrôle postural et une meilleure perception de la situation du corps dans l’espace

5 - Autres vertiges en plongée :

1 – Le mal de mer

Ce n’est pas à proprement parler un vertige mais c'est le résultat d’un conflit neurosensoriel, d’un désaccord entre les informations fournies aux centres nerveux par les différents capteurs sensoriels, en particulier vestibulaire. Il se rééduque bien et fait l’objet d’un article particulier.

2 - Vertige barotraumatique

Il suppose un barotraumatisme de l’oreille interne et l’on sait que dans ces conditions l’atteinte préférentielle est la cochlée, plus rarement le labyrinthe postérieur.

Et dans ce cas :

- Soit il est détruit et la rééducation va accélérer la mise en place de la compensation centrale

- Fauteuil rotatoire à haute fréquence pour symétriser les réponses des deux labyrinthes

- Générateur optocinétique pour développer l'utilisation de l' entrée proprioceptive

- Plateforme de posturo dynamique : utiliser l entrée proprioceptive et vestibulaire

- Lunettes de vidéonystagmoscopie afin de mettre en évidence la présence d’un nystagmus spontané et provoqué et permettre de contrôler l’efficacité de la séance de rééducation au fauteuil

- Soit il est simplement lésé :

- Fauteuil rotatoire à haute fréquence en fixation

On tourne en symétrique si syndrome irritatif

Du côté de l'oreille atteinte si syndrome déficitaire

L'ensemble de ces rééducations se feront sous contrôle de lunettes de vidéonystagmoscopie

Toutes ces rééducations nécessitent une dizaine de séances, parfois moins à raison de 2 séances par semaine

Le contrôle de la mise en place de la compensation centrale se fera par l’observation sous VNS de la disparition du nystagmus spontané déficitaire ou irritatif.

3 -Vertige alterno-barique

Bref et facile à diagnostiquer, il entraîne un syndrome irritatif, mais récupère spontanément dès la sortie de l’eau, et ne justifie pas de rééducation.

CONCLUSION

Toute rééducation vestibulaire doit être précédée d'un examen par un Médecin ORL
Il faut un bilan minutieux et une bonne lecture des examens complémentaires
Elle interviendra le plus rapidement possible
Il faut une bonne relation entreleRééducateur et l’ORL
Cette rééducation nécessite un appareillage spécifique
Elle aura pour but, dans la majorité des cas, d'accélérer la mise en place de la compensation
Le rééducateur doit élaborer, puis appliquer un traitement spécifique adapté
Il devra objectiver et quantifierl'évolution et les résultats du traitement