CHIRURGIE THORACIQUE ET APTITUDE A LA PLONGEE






CHIRURGIE THORACIQUE, THORACOTOMIE, ET APTITUDE A LA PLONGEE

 

 

Par Dr LEMMENS, décembre 2017

 

 

 

 

 

 

PLAN

 

A]INTRODUCTION

 

B] A PROPOS DE LA THORACOTOMIE



1.Indications de la thoracotomie


2. Type de thoracotomie


3. Modalités chirurgicales

 

C] CONSEQUENCES ET SEQUELLES DE LA THORACOTOMIE


1. Shunt ?


2. Espace aérien résiduel


3. Thoracoscopie


4. Cicatrices parenchymateuses et barotraumatisme

 

D] DONNEES DE LA LITTERATURE


1. Ceux qui n’évoquent pas le sujet comme pouvant poser un problème d’aptitude


2. Ceux qui nuancent


3. Ceux qui contre indiquent

 

E] CONCLUSION

 

 

 

A] INTRODUCTION

 

Un antécédent de thoracotomie est considéré comme une contre-indication à la plongée sur la liste des contre-indications CI de la FFESSM depuis de nombreuses années, alors que la plupart des recommandations écrites d’(in)aptitude ne font pas mention de la chirurgie thoracique, ou sont moins péjoratives.

 

La raison historique est un article de SPUMS de fin des années 90 ou début des années 2000. Il s’agit d’un « case report » d’un accident de décompression (supposé être) survenu par shunt droit gauche sur une cicatrice de thoracotomie. Malgré de longues recherches, notamment sur les sites de SPUMS, Diving and Hyperbaric Medecine, de Rubicon foundation et de Medline (NCBI PubMed), cet article reste introuvable.

 

Pour autant, cette CI est souvent en cause dans des dossiers qui, sinon, pourraient permettre à certains plongeurs de reprendre leurs activités, la pathologie étant par ailleurs résolutive.

 

Une réflexion avait déjà été menée, tendant à substituer à cette CI une alternative associant un TDM thoracique pour les anomalies morphologiques, et une recherche de shunt par doppler, voire le doppler seul.

 

L’objet de cette mise au point est donc de reprendre la réflexion sur la justification de la CI, ou de précautions à prendre, en cas de thoracotomie, et d’une façon plus générale pour toute chirurgie pulmonaire.

 

 

B] A propos de la thoracotomie

 

1. Indications de la thoracotomie

 

Avant même de s’intéresser aux conséquences, il faut rappeler que c’est l’indication médicale qui est à l’origine de la thoracotomie qui doit être analysée. Il est impossible de vouloir citer toutes les indications, mais il est évident qu’une thoracotomie pour une chirurgie de réduction de volume pour emphysème sévère ne sera pas jugée de la même façon qu’une wedge résection pour hamartome bénin sur poumon sain.

 

2.Type de thoracotomie

 

Même si elle est stricto sensu différenciée de l’appellation thoracotomie, une sternotomie sans effraction pleurale ne posera pas les mêmes difficultés qu’une thoracotomie axillaire pour une dissection parenchymateuse. L’effraction de la plèvre viscérale et la dissection du poumon n’a pas la même conséquence cicatricielle qu’une simple ouverture de plèvre pariétale, et doit donc être différentiée dans l’analyse du risque potentiel.

 

3.Modalités chirurgicales

 

Il est évident qu’une indication cardiaque n’entrainera pas les mêmes conséquences qu’une résection pulmonaire, et un wedge sera pas comparable à une lobectomie.

 

 

 

 

C] Conséquences et séquelles de la thoracotomie

 

1. Shunt ?

 

Hormis l’article cité, et introuvable, on ne trouve aucune trace bibliographique de shunt sur cicatrice. Un seul article (00) rapporte une embolie cérébrale aérique paradoxale après pose d’un cathéter central chez un patient âgé dont le poumon était très pathologique, et pour lequel des séquelles cicatricielles de tuberculose sont évoquées, parmi d’autres mécanismes envisageables.

 D’un point de vue spéculatif, un shunt droit gauche ne pourrait s’envisager que dans le cas d’une anastomose entre des artérioles et des veinules pulmonaires, ou entre des artères ou veines bronchiques et des veines pulmonaires. Ces shunts existent anatomiquement et réalisent le shunt dit « physiologique », représentant 2 à 3% du débit sanguin.

Ces shunts intra pulmonaires sont régulièrement cités comme cause d’accident de décompression par shunt droit gauche, généralement après qu’une cause cardiaque (Foramen Ovale Perméable) a été éliminée. Ils peuvent être mis en évidence par imagerie, selon 2 techniques possibles.

 

               -     Imagerie des shunts

 

      a. Echographie cardiaque avec épreuve de contraste (1)

 

Elle peut être réalisée par voie trans thoracique (sonde posée sur la poitrine), ou pas voie trans œsophagienne (plus précise, mais plus invasive). L’épreuve de contraste consiste à injecter dans une veine du bras une émulsion de microbulles de durée de vie courte, obtenue en agitant (par passage répété vigoureusement entre 2 seringues un soluté de sérum physiologique). On observe l’arrivée des microbulles dans l’oreillette droite. En cas de shunt droit gauche, ces microbulles sont observées ensuite dans les cavités gauches. Si le passage est très rapidement, en moins de 3 battements cardiaques, il s’agit d’un shunt intra cardiaque (FOP). Si le passage est observé après 4 battements, il s’agit d’un shunt intrapulmonaire.

 

      b. Doppler transcrânien (2-3-4)

 

On injecte le même type d’émulsion de bulles dans une veine du bras, et l’on cherche par doppler seul le passage des bulles dans des artères cérébrales au niveau trans orbitaire, de la fenêtre temporale (++), ou au niveau occipital. L’observation de bulles artérielles signent le shunt droit gauche, sans préjuger de son origine cardiaque ou pulmonaire.

 

 

Si les shunts sont facilement mis en évidence par l’imagerie, leur réalité anatomique est méconnue, d’où la mise au point ci-dessous. Il en existe plusieurs variétés.

 



             -  shunt artério veineux pré capillaire alvéolaire

 

il existe à l’origine des capillaires artériels des sphincters pré capillaires qui permettent de réguler la circulation sanguine capillaire selon les besoins.

 

Image associée    

 

Des artérioles ont été observées (5) à la partie proximale des acini pulmonaires, capables de se dilater et laisser passer des éléments de 200µ de diamètre dans les veinules pulmonaires, réalisant un authentique shunt artério veineux.

 

 

 

 

 

 

               -  shunt inter veineux

 

les veines bronchiques (issues de la circulation bronchique nutritive naissant de l’aorte) se drainent dans la veine azygos, mais aussi en partie dans les veines pulmonaires par des anastomoses broncho  pulmonaires, pour les bronches les plus distales. Ce sont les anastomoses veineuses broncho-pulmonaires de Lefort.

 

 


                                                                                           

 

 

Pour l’exhaustivité, il faut rappeler que des veinules bronchiques de la plèvre se drainent directement dans les veines pulmonaires, et que les veines de Thébésius, qui sont une petite partie de la circulation veineuse coronarienne, se drainent directement dans le ventricule gauche.

 

Les autres situations de shunt, pathologique, sont les malformations artérioveineuses, liées pour 90% à la maladie de Rendu Osler, ou le syndrome hépato pulmonaire (dilatation des artérioles et des capillaires artériels, responsable d’une accélération du débit sanguin et donc diminution du temps transit capillaire permettant les échanges gazeux, inhomogénéité des rapports ventilation/perfusion, existence de shunt anatomique artério veineux) (6).


 

 

 

             -   et les cicatrices pulmonaires ?

 

Au niveau de la peau, le processus de cicatrisation fait appel à une néo vascularisation à partir des vaisseaux des berges de la plaie (7), grâce à la migration de cellules endothéliales qui se différentient en artérioles et veinules.

Pour le Touze (8), dans tout processus de cicatrisation « Les néo-vaisseaux se disposent en éventail à partir de l’endothélium des vaisseaux préexistants en suivant la direction du flux liquidien, se recourbent à la surface et regagnent la profondeur pour se jeter dans une veinule ».

Des malformations artério veineuses acquises sont décrites au niveau cérébral, au niveau dural, dans les suites d’une phlébite cérébrale ou d’une chirurgie (9).

La survenue de malformations artério veineuses utérines (10) acquises semblent très liées à des traumatismes locaux (curetage).

 

Malgré de nombreuses combinaisons de mots clés en français et anglais, il n’a pas été possible de trouver de références concernant la vascularisation des cicatrices chirurgicales pulmonaires.

 

 

Conclusion : il n’est pas inimaginable qu’une cicatrice chirurgicale soit très ponctuellement responsable d’une organisation anarchique et provoque une malformation artério veineuse acquise localisée, mais cette éventuellement reste spéculative, et n’a pas suscité de publications aisément identifiables.

 

 

 2. Espace aérien résiduel

 

Le risque théorique est celui d’une rupture d’une poche d’air résiduelle, séquelle de la chirurgie, suite aux contraintes de pression de l’hyperbarie, avec les conséquences connues des barotraumatismes pulmonaires.

Après chirurgie pulmonaire, la présence de poche aérique résiduelle est une éventualité très fréquemment rencontrée dans les suites opératoires.

Hors complications post opératoires immédiates, la première des complications (11) est la fistule broncho pleurale (fréquence de15%, la fréquence des fistules minimes spontanément résolutives étant estimée à 50% (12)), qui ne nécessite qu’exceptionnellement une ré intervention, mais ne semble pas laisser de séquelles ensuite.

Le problème principal, théorique, est la persistance de poches d’air résiduelles. Ces poches d’air sont très fréquentes, voire constantes, au décours immédiat de la chirurgie de type lobectomie, ou pneumonectomie. L’évolution naturelle est de se combler de liquide.

La CI à la plongée après pneumonectomie ne se pose pas, tant la contre-indication ventilatoire est évidente.

Après lobectomie, ou a fortiori segmentectomie, la perte fonctionnelle, est toujours très inférieure au volume réséqué, du fait de l’élasticité du poumon restant. Ainsi, si un lobe supérieur droit peut représenter 30% de la ventilation globale, la perte fonctionnelle enregistrée est souvent inférieure à 10%. La probabilité d’une poche d’air post opératoire est d’autant plus élevée que le poumon est peu compliant (historiquement tuberculose, fibrose pulmonaire), emphysémateux, inflammatoire ou infecté ; les lobectomies supérieures sont plus à risque (12).

Par contre il n’est absolument pas usuel de constater des poches aériennes persistantes sur du long terme.  A 12 semaines, 76% des poches sont spontanément résolutives, 10 % sont présentes mais asymptomatiques, et 14% ont nécessité une ré intervention, en raison d’une fistule broncho pleurale(13). A plus long terme il est exceptionnel d’en observer encore. Un scanner thoracique dans tous les cas permettra de les détecter.

 

 

3. Thoracoscopie

 

Pour compléter la réflexion, il faut envisager le cas de la thoracoscopie, dans laquelle le geste chirurgical se limite à 2 ou 3 incisions de 1cm pour introduire un système optique et des instruments de travail dans la plèvre pariétale, sans effraction de la plèvre viscérale et du parenchyme pulmonaire, sauf biopsie/résection pulmonaire limitée. A soi seul, ce geste n’est pas à risque de complication pulmonaire ultérieure. C’est l’indication de ce geste, et les interventions associées (biopsie/résection pulmonaire, pleurectomie, talcage, etc) qui doivent être analysés pour déterminer une éventuelle CI. S’il y a création volontaire d’un pneumothorax pour obtenir un espace de travail intra pleural, cet air est résorbé par drainage thoracique, le tissu pleural ayant par lui-même la capacité de ré absorber l’air résiduel (1% par jour).

Non seulement la thoracoscopie n’est pas un geste qui doit faire poser une CI, mais pour certains auteurs anglosaxons, une thoracoscopie avec symphyse pleurale bilatérale est une intervention qui permet de plonger après pneumothorax spontané. En fait, Le risque de récidive après intervention est faible, de l’ordre de 2%, mais trop élevé pour autoriser la plongée (cf argumentaire sur le pneumothorax).

 

 

3. Cicatrices parenchymateuses et barotraumatisme

 

Parmi les facteurs de risque de barotraumatisme pulmonaire, la présence de cicatrice parenchymateuse est citée comme une condition prédisposant à une moindre compliance thoracique, dont un plus grand risque de rupture alvéolaire, quoique la rupture n’ait pas été observée au niveau de la cicatrice.

 

 

 

 

D] Données de la littérature

 

 

1. Ceux qui n’évoquent pas le sujet comme pouvant poser un problème d’aptitude

 

Sur son site (14), le DAN aborde nombre de sujets concernant les conditions de santé et la plongée, néanmoins sans un  document de synthèse ; la chirurgie thoracique n’est pas abordée, ni citée comme une précaution ou Ci particulière.

De même PADI(15) ne fait référence à la chirurgie que pour citer comme CI relative le pneumothorax induit par la procédure.

Une revue de Lynch et Bove (16) des principales spécificités de la médecine subaquatique ne fait aucune référence à la chirurgie, mais cet article généraliste est loin d’être suffisamment détaillé et prétendre à l’exhaustivité.

Il ne semble pas exister de recommandation sur la chirurgie thoracique au sein de l’association américaine de médecine hyperbare Undersea and Hyperbaric Medical Society.

 

La société de médecine de plongée et hyperbare allemande (GTÜM) et autrichienne (ÖGUHM) ne citent pas la chirurgie dans la liste des CI (17).

 

Relative contraindications

 

LUNG

Absolute contraindications

 

Well-controlled asthma with or without medications (with stable pulmonary function)

Chronic bronchitis without obstruction

Secondary pneumothorax with unremarkable chest CT and normal pulmonary function tests

Poorly controlled asthma

Acute exacerbation. stress- and/or cold-induced asthma

COPD with impaired pulmonary function _ FEV1/FVC<70% and fev1 <80% of norm

Acute exacerbation. pulmonary emphysema. acute bronchitis

Pulmonary cysts/bullae. bronchiectasis

 

Néanmoins, dans le texte, l’auteur qui cite ces sociétés rapporte qu’un sujet ayant eu une chirurgie thoracique est généralement habilité à plonger si les EFR et le TDM thoraciques sont normaux, en se basant sur les recommandations de la British Thoracic Society (18).

 

Situation identique en Suisse avec la SSMSH (19), avec une liste de CI assez sommaire.

 

https://www.revmed.ch/var/site/storage/images/rms-n-443/images/rms_443_1772_tbl05.jpg/1535556-1-fre-CH/RMS_443_1772_tbl05.jpg_i1140.jpg

 

 

2.  Ceux qui nuancent

 

Francis (20), dans sa revue sur les conditions d’aptitude pulmonaires à la plongée, distingue les opérations sans effraction pleurale, qui ne posent pas de problème d’aptitude, et la chirurgie avec ouverture de la plèvre et cicatrices parenchymateuses : si ces cicatrices sont visibles en imagerie, il contre indique la plongée.

 

Wallner (21), membre de la ÖGUHM, recommande de relever les antécédents de chirurgie thoracique, et contre indique les sujets avec des cicatrices du parenchyme après chirurgie, à l’instar de Eichhorm (17).

 

Jóźwiak (22) de la société polonaise de médecine subaquatique considère un antécédent de chirurgie comme un CI relative, sans critères de décision.

 

Dans son livre, Martin (23) aborde brièvement le sujet de la thoracotomie, citant le risque de piégeage d’air dans des poches aériques sur cicatrices tout en précisant qu’il n’y a pas d’étude sur ce thème, et recommande la réalisation d’imagerie de dépistage, voire un passage « test » en caisson. Ces propositions sont en réalité tirées de l’article de Millington (24) en 1983.

 

Enfin, la British Thoracic Society (25) a édicté ses recommandations en 2003 sur les paramètres respiratoires d’aptitude à la plongée. La radiographie n’est pas requise en pratique courante pour un sujet sain, mais est préconisée en cas d’antériorité de chirurgie thoracique. Le scanner thoracique est réservé pour des cas « spécifiques », qui ne sont pas explicités.

 

 

3. Ceux qui contre indiquent

 

Anderson (26) cite une référence des standards australiens/néo zélandais (AS/NZS 2299.1: 1999) qui stipule que tout antécédent de chirurgie thoracique à ciel ouvert (open chest surgery) est une contre-indication absolue.


 

CONCLUSION

 

L’impact de la chirurgie thoracique sur l’aptitude respiratoire à la plongée est apprécié de façon très variable selon les sociétés savantes, fédérations sportives, et/ou auteurs d’articles scientifiques, allant du l’absence de prise en compte, à la rigueur la plus absolue.

 

La FFESSM a inscrit la thoracotomie comme une contre-indication sur la foi d’un seul cas clinique décrivant un accident de décompression par shunt sur cicatrice de ladite thoracotomie. Cet article, recherché dans le but d’en ré examiner la validité, est introuvable.

 

La création de shunt sur anastomose est décrite dans quelques cas de processus de cicatrisation, mais ne semble pas avoir été rapportée dans la littérature concernant les cicatrices du parenchyme pulmonaire.

 

Il existe des shunts droit gauche pulmonaires anatomiques existant à l’état physiologique, notamment pré capillaire et veino-veineux.

 

Un shunt pulmonaire peut être détecté soit par échographie de contraste transthoracique, lorsque des bulles sont observées dans l’oreillette gauche après plusieurs révolutions cardiaques, ou par doppler trans crânien.

 

Le problème des conséquences induites de la chirurgie thoracique se pose plutôt à 3 niveaux



           - Présence de cavités aériques pleurales ou parenchymateuses séquellaires, qui sont surtout l’apanage des fistules broncho pleurales persistantes. Ces séquelles sont rares, et facilement identifiables en imagerie, et peuvent parfois nécessiter une ré intervention correctrice.

            - Constitution de zones de cicatrisation séquellaires, fibreuses, qui pourraient être à risque de barotraumatisme pulmonaire, même si le niveau de preuve est assez faible.

              - Le retentissement fonctionnel sur la capacité respiratoire.

 


Afin de déterminer le risque potentiel de complications induites pour la plongée, et de pouvoir donner un avis d’aptitude ou de contre-indication, il faut analyser :



                - L’indication de la chirurgie, qui peut à soi seule un motif de CI

                - L’effraction ou non de la plèvre, le respect de la plèvre viscérale étant un élément positif

               - Le type, extension, et localisation de la chirurgie : pneumonectomie à segmentectomie, type de lobe (supérieur ou inférieur, moins à risque de séquelles aériques)

                -  La présence ou non de séquelles fibreuses

 

L’analyse de l’ensemble de ces paramètres pour une décision finale d’aptitude peut être aidé, selon les cas de la réalisation de :



                - EFR si l’on a des raisons de redouter un impact fonctionnel significatif

                - Imagerie, qui doit être un scanner, au moindre doute, pour rechercher 1) des poches aériques résiduelles ; 2) des cicatrices fibreuses

                - Exceptionnellement, une épreuve de contraste par échographie trans thoracique ou doppler trans crânien, sachant qu’il peut exister des shunts physiologiques d’importance anatomique ou fonctionnelle variables, qui ne seront pas différenciés d’un très hypothétique shunt sur cicatrice.

 


 

PROPOSITION D’ALGORYTHME DECISONNEL

 

 

 

En cas d’antécédent de thoracotomie :

 

 

  1. Il faut évaluer l’indication de la thoracotomie, pour déterminer si elle est, à elle seule, une cause de CI.

     

  2. Il faut évaluer le type de thoracotomie, la pneumonectomie étant d’emblée une Ci définitive

     

  3. Il faut évaluer le retentissement fonctionnel par des EFR, un handicap important étant une CI, et un handicap mineur pouvant amener à des restrictions partielles de l’aptitude à la plongée sous-marine, évaluation à faire par un médecin compétent en médecine de plongée, après avis spécialisé.

     

  4. Selon le cas, un TDM peut être recommandé, pour éliminer d’éventuelles poches aériques résiduelles, ou des cicatrices pulmonaires significatives. Une radiographie pulmonaire simple doit être considérée comme de sensibilité insuffisante.

     

  5. En cas de cicatrice significative, un écho doppler cardiaque avec épreuve de contraste, ou un doppler trans crânien peut être proposé, sachant que la probabilité de relation causale entre cicatrice et shunt, est de probabilité très faible, sans pouvoir être éliminée totalement.

     

  6. Cet algorithme doit être préféré à la simple réalisation d’une recherche de shunt par imagerie seule, qui ne distingue pas un shunt intra cardiaque dans le cadre d’un écho doppler trans crânien, et dans tous les cas ne renseigne pas sur l’état anatomique du poumon en cas de shunt pulmonaire prouvé.

     


 

BIBLIOGRAPHIE

 

 

 

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14- Site du Dan https://www.diversalertnetwork.org/medical/

 

 

15- site PADI – Medical statement - Guidelines for Recreational Scuba Diver’s Physical Examination

https://www.padi.com/documents/padi-courses/2.1.5%20rstc%20medstate%20v201.pdf

 

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22- Jóźwiak D, Olszański R, Dąbrowiecki Z, Remlain M. THE SIGNIFICANCE OF HEALTH SELECTION AMONG DIVERS AND ITS EFFECT ON DIVING SAFETY. Pol Hyp Res 2016; 55: 47 – 60.

 

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24-Millington JT. Physical standards for scuba diving. J Am Bd Fam Pract 1983; 1: 194-200.

 

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