FOP... pas faire d'apnée !

L'histoire
M X., sportif, N4i, stagiaire péda MF1, participe à une sortie en fosse. 1° plongée à 9h, à 20m, 40 m environ, avec des remontées PA, et exercice d'aisance (vidage de masque) au palier.
2° plongée à 14h, précédée d'une courte apnée à -10m avec le groupe des apnéistes, avant de s'équiper et descendre avec son élève. Dès la descente, sensation de malaise, de vertiges, qui fait écourter la plongée à quelques minutes. A la sortie de l'eau, grand malaise persistant, sensation d'instabilité sans grands vertiges rotatoires vrais, faiblesse et fourmillements dans les 2 membres inférieurs, et maladresse au niveau d'une main. Un ADD est suspecté, et il est transféré vers un caisson hyperbare, où il est diagnostiqué un accident médullaire cervical, et le patient est traité en caisson.
Il est vu ensuite pour un avis de reprise après ADD. Il n'a pas de séquelles.


Analyse

tout d'abord l'association trouble sensitif et moteur des membres supérieurs et inférieurs, et sensations vertigineuses fait corriger le diagnostic vers une atteinte du tronc cérébral, confirmé par un médecin neurologue consulté.

Un ADD en début de plongée est très inhabituel ! mais après 4h d'intervalle, M X. est toujours en phase de décompression ; des bulles circulantes sont encore présentes dans son organisme, filtrées par son poumon. Mais au moment de son apnée à -10m, avec les hyper pressions thoraciques du Vasalva, la pression de l'oreillette droite devient transitoirement supérieure à celle de l'oreillette gauche, et des bulles peuvent se glisser par une communication entre les 2 oreillettes. Le diagnostic de FOP est donc déduit de l'analyse de l'accident, confirmé par l'échographie avec épreuve de contraste (injection de bulles, inoffensives, en comptant le nombre de passage), qui a montré un FOP très largement perméable. On peut s'interroger également sur le rôle négatif de la réalisation d'exercices perturbant une libre ventilation en fin de plongée, qui devrait plutôt être exécuté en début d'immersion.

En l'absence de séquelles, la reprise a été autorisée après 6 mois, avec les réserves des "conditions FOP FFESSM". 


FOP et labyrinthe

L’histoire

M X, 54 ans, MF1, sans passé médical significatif, plongeur expérimenté avec plus de 500 plongées sans incident,  fait une immersion à 40m/30 mn + 10 mn de palier, sans aucun incident ni faute de procédure. Néanmoins, environ 30 mn après la sortie de l’eau, il ressent une  grande fatigue avec des vertiges intenses avec vomissements, et est incapable de se tenir debout. L’accident de décompression  de type vestibulaire, sans atteinte cochléaire, n’est pas douteux. Il est dirigé vers un caisson hyperbare, et subit 2 séances. Malgré cela, il conserve pendant de nombreuses semaines des séquelles vertigineuses handicapantes, qui finissent néanmoins par céder progressivement. La recherche d’un shunt droit gauche révèle un FOP très largement ouvert. Quoique informé de la non recommandation de fermeture de FOP même après accident, il décide de se faire opérer quelques mois plus tard. Le contrôle montre que le FOP fermé est bien étanche. Il a recommencé à plonger normalement, et constaté qu’il n’avait plus la fatigue, la petite sensation d’inconfort et les quelques maux de tête qu’il avait quasi systématiquement par le passé, après chaque plongée…

 

Analyse

Plus de 60% des ADD surviennent sans aucune faute de procédure.

Un FOP est présent dans 80% des ADD cochléo vestibulaire. La physiopathologie de ce type d’accident reste incomplètement élucidée, l’aéro embolismee artériel n’étant pas, malgré la forte corrélation avec la présence d’un FOP, le seul mécanisme en cours. Néanmoins, sa recherche est fortement préconisée dans ce type d’accident. Même sans statistique officielle, il semble que ce type d’ADD devient pré éminent sur les autres types.

Les séances de caisson hyperbare sont indiquées, mais pas toujours suffisantes à obtenir une guérison  rapide et complète.

La fermeture du FOP est controversée. Le groupe de travail de la FFESSM, composé de cardiologues émérites, avait conclu à l’abstention. En effet, ce geste peut entraîner des complications graves, voire mortelles, et n’est pas toujours totalement efficace (sur une échographie de contrôle, systématique, il peut persister un passage de bulles). Enfin, il peut exister un shunt pulmonaire associé. La Haute Autorité de Santé, bien qu’ambigüe à certain passage de son texte, ne retient pas l’indication de fermeture de FOP pour un accident de plongée. Néanmoins, cette décision mérite d’être nuancée au cas par cas, en tenant compte non seulement de l’ADD, mais aussi d’autres évènements muets (IRM cérébrale).

M X, bien placé pour parfaitement intégré toutes ces notions, a fait son choix, et avec 2 ans de recul, semble en tirer bénéfice. Il n’est plus sous le coup de contre indiction ou même restriction. Il sait néanmoins que des complications peuvent survenir à distance.

 


FOP...pas aider son moniteur !

L'histoire

Mme Y, 52 ans, est N3i, et prépare le N4. Avant son stage N4, elle fait une petite série de plongées de préparation, dont une plongée profonde à -57m, avec remontée bien maitrisée attestée par la courbe fournie par son ordinateur. Environ 40 mn après l'émersion, elle ressent une impression de malaise, vue trouble, et surtout de grands vertiges. Elle est dirigée vers le caisson hyperbare, où un diagnostic d'ADD cochléo vestibulaire est porté, et elle est traitée par une séance en chambre hyperbare. Le lendemain, tous les symptômes ont disparu. La recherche de FOP par échographie trans œsophagienne est très positive. La patiente, bien qu'informée des recommandations en la matière, a décidé de faire fermer son FOP.

L'analyse

Il y a eu respect des indications de décompression fournies par l'ordinateur. La lecture du profil de plongée montre néanmoins une irrégularité durant le palier de -3 m. En fait, durant ce palier, le détendeur de secours du moniteur s'est détaché du flexible, et elle a eu le réflexe d'aller le rattraper avant qu'il ne coule trop profond, faisant une courte descente à -9m ! Nul doute que les Vasalva réalisés en pleine phase de décompression ont ouvert le FOP, et sont à l'origine de l'accident, qui ne se serait sans doute pas produit sans cela. La fermeture du FOP est une décision unilatérale de la plongeuse, discutable.

FOP....pas se casser la tête !

L'histoire

Mme Y, 47 ans, N3, plonge depuis plusieurs années sans problèmes. Depuis 15 ans, elle a environ une fois par an, des épisodes de flashes lumineux qui durent 1/2 h, qui sont des migraines ophtalmiques (migraines se manifestant par divers troubles visuels).
En 2015, lors d'un séjour plongée, elle a des épisodes quotidiens parfaitement identiques, suivis 1 fois d'un malaise avec dérobement des jambes. 2 mois plus tard, lors d'un autre séjour plongée, il y a récidive des mêmes phénomènes, avec 1 malaise intense. Le diagnostic de migraine ophtalmique est confirmé par le neurologue. Une échographie cardiaque est demandée, ainsi qu'une IRM cérébrale, qui révèle une lésion ischémique muette du cervelet.


L'analyse


Plusieurs publications, quoique controversées, font état d'un lien entre la présence d'un FOP et des migraines avec aura (signes d'accompagnements), sans que la relation de cause à effet ni le mécanisme ne soient établies. Ce dossier est pourtant typique de cette situation, avec des épisodes répétés et stéréotypés survenant après la plongée, avec par 2 fois un malaise prononcé, ADD de type 1 sévère. L'écho cardiaque a confirmé la présence d'un FOP + ASIA (déformation de la paroi entre les oreillettes), massivement perméable. La décision de fermeture du FOP a été porté, hors avis médical de plongée, devant la présence de lésion du cervelet témoignant d'un ADD étant passé inaperçu. Le contrôle immédiat était satisfaisant, mais à 3 mois, il persistait un petit shunt. La patiente a repris la plongée avec recommandations FFESSM de mesures conservatoires, sans récidive aux dernières nouvelles.


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