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© 2011 Cyclos Pays Mazamétain - 81200 MAZAMET  Téléphone : 06 26 72 12 44

Pour prendre ou renouveler votre licence ...
... vous transmettez, à Serge ou à Claude, l'un des bulletins ci-dessous, dûment rempli, accompagné d'un chèque (d'une valeur équivalente à l'option choisie dans le tableau de la page suivante) à l'ordre des C.P.M. Merci de le faire avant la fin décembre 2012 !

Cliquez ici pour accéder aux tarifs des licences
 

Formulaire de prise de licence: remplir, cliquer sur envoyer, faire suivre du chèque.
A envoyer avant fin décembre et faire suivre d'un chèque à l'ordre des Cyclos Pays Mazamétain
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Date de naissance :
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Lieu de naissance :
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Code postal / Ville :
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Adresse e-mail :
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Téléphone :
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N° licence précédente :
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Certificat médical :
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Option choisie (exemple petit braquet avec revue) :
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Montant du chèque à faire parvenir :
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* Champ obligatoire
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Demande de licence: imprimer, remplir, transmettre à
Claude Sénégas 36 rue Ampère 81200 Mazamet ou
Serge Cros 20, avenue du Golf 81660 Pont de l'Arn.
Merci!
NOM: ....................................................    Prénom: ................................................

Date de naissance: ...........................   Lieu de naissance: ............................

Adresse: ..................................................................................................................

Code Postal: .......................................   Ville:........................................................

Téléphone: ..........................................   Mobile: ..................................................

Adresse e-mail: .....................................................................................................

N° de licence: .........................................................................................................

Certificat médical (obligatoire pour les nouveaux, fortement recommandé pour les autres):                                                                        
                                                         oui                                       non

Option choisie (exemple: Petit braquet avec revue):

....................................................................................................................................

Ci-joint un chèque de: .................... € à l' ordre des C.P.M.

Signature:           
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