CLUB COGNACAIS DE


SAVATE Boxe Française & da




FICHE D'INSCRIPTION STAGE PERFECTIONNEMENT TECHNIQUE SAVATE BOXE FRANCAISE DU 17 AVRIL 2011 à COGNAC

Stage Animé par DIARRA Modibo

Actuel Champion de France, d’Europe et du Monde de savate Boxe Française








Lieu: Gymnase Claude Boucher Date: 17 Avril 2011

Boulevard des borderies 16100 COGNAC Horaires: 9h30 à 12 et 14h00 à 17h00

Nom: ………………………………… ………… Prénom: ………………………… Téléphone: ……/……/……/……/……


Adresse complète: …………………………………………………………………………… Courriel : ……………………….. @ …………………………


Code Postal / Ville: …………………………………………………………………………………


N° licence: ……………………. Club: ………………………………………

Majeur: Mineur*: Féminine: Masculin:



TARIF : 10 € (Chaussures BF, Protections individuelles, Licence, Tenue de sport obligatoire)

(Repas du midi non compris, Flunch à proximité ou prévoir son repas en salle..)

Ci joint le chèque d’un montant de ………………. libellé à l'ordre du Club Cognaçais de Savate Boxe Française.

Banque :…………………………………………. N°: ………………………………………

.

AUTORISATION PARENTALE POUR LES PARTICIPANTS MINEURS

Je soussigné (Nom et Prénom):…………………………………………….. autorise mon enfant (Nom et Prénom)

……………………………………………..à participer au stage Perfectionnement technique Boxe française organisé par le club Cognaçais SBF


J'autorise les organisateurs à hospitaliser mon enfant si nécessaire (Nom et Prénom)……………………………………

N° de téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence: ……/……/……/……/……


Fait à …………………… le ………………..Signature du représentant légal précédée de la mention "lu et approuvé"


Inscription à envoyer :

Frédéric Monteau

1 Rue de la Bonne Chauffe

16370 Cherves Richemont

Tel : 0545831296 Port :06 84 93 71 50

E.mail : f.monteau@free.fr

 


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