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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

FICHE de RENSEIGNEMENTS à JOINDRE avec la DEMANDE DE LICENCE


NOM de l'enfant_______________________________Prénom______________________________

Date de naissance_________________________________________________________________

Domicile:________________________________________________________________________

VILLE___________________________________________________CP______________________

Tél Dom. ____________________________Mob. ___________________________Maman

Tél Dom. ____________________________Mob. ___________________________Papa

Courriel : 1°) __________________________@____________________________________Maman

                  2°)__________________________@____________________________________Papa



Je soussigné NOM___________________________________Prénom_______________________


Accorde à la section Basket du CCSS LINGOLSHEIM le droit de diffuser sur son site Internet les photos de mon enfant. Les commentaires et les titres accompagnant la reproduction des ces photos ne devront pas porter atteinte à la réputation ou à la vie privée.


Signature


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