Terrain: place du champ de foire (derrière l'église)
35 RUE DES VIGNES 45250 BRIARE

DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIERE (1)

BRIARE PETANQUE
35, rue des Vignes
45250 BRIARE
Déclarée à la Sous-préfecture de Montargis sous le N° W451000857
Agrément Cohésion Sociale : 45-11-007 S
briare.petanque@orange.fr
 
 
 
DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIERE (1)
 
 
 
NOM                                                  PRENOM        
 
Date du déplacement:
 
Lieu du déplacement:           
 
Objet du déplacement:         
 
 
Distance parcourue (aller et retour)                             km
 
Nombre de repas:                  x 15,00€ =                             
 
 
A                                        le
Signature
 
(1)     Pour les championnats, tête à tête, doublette, triplette, seule la participation forfaitaire sera prise en compte si vous êtes sortis de poule et si l’imprimé relatif au résultat a été complété par la table de marque et joint à cette demande.
 
Cet imprimé est à remettre à la Présidente pour avis, accompagné des justificatifs.
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PARTIE RESERVEE A LA TRESORERIE DE BRIARE PETANQUE
 
Signature de la Présidente
 
Montant indemnité:
 
Payé: chèque n°                                                                                     Espèces                                  Date
 
Compte:                                                                 Analytique