BRIARE PETANQUE
35, rue des Vignes
45250 BRIARE
Déclarée à la Sous-préfecture de Montargis sous le N° W451000857
Agrément Cohésion Sociale : 45-11-007 S
briare.petanque@orange.fr
DEMANDE DE PARTICIPATION FINANCIERE (1)
NOM PRENOM
Date du déplacement:
Lieu du déplacement:
Objet du déplacement:
Distance parcourue (aller et retour) km
Nombre de repas: x 15,00€ = €
A le
Signature
(1) Pour les championnats, tête à tête, doublette, triplette, seule la participation forfaitaire sera prise en compte si vous êtes sortis de poule et si l’imprimé relatif au résultat a été complété par la table de marque et joint à cette demande.
Cet imprimé est à remettre à la Présidente pour avis, accompagné des justificatifs.
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PARTIE RESERVEE A LA TRESORERIE DE BRIARE PETANQUE
Signature de la Présidente
Montant indemnité:
Payé: chèque n° Espèces Date
Compte: Analytique